院長コラム

　平成12~13年に行われた緑内障に関する疫学調査、いわゆる「多治見スタディ」の結果は、私たち眼科医にとって実に衝撃的なものでした。岐阜県多治見市の40才以上の住民の中から無作為に選んだ4000人を対象に緑内障の患者さんが何人いるのかを調べた研究です。その結果、緑内障を疑われる患者さん(有病率)が、なんと5%もいることが明らかにされました。しかも、この緑内障と診断された人のうち、72%は眼圧の正常な正常眼圧緑内障の患者さんという事でした。有病率5%ということは、実に40才以上の成人20人に1人が緑内障患者になります。当時大学の医局に所属していた私は、同僚眼科医と「こんなデータありえないよね。緑内障の患者さんがこんなにいるはずがないし、まして緑内障患者さんのうち72%が眼圧正常なんて考えられない。何処か間違っている！」等の感想を述べ合い、すんなりと受け入れる事は出来ませんでした。信じ難いという思いでした。当時、大学病院に来られる患者さんの中で、緑内障の患者さんがそれ程多いわけでもなく、眼圧が正常であれば緑内障と診断するのにはちょっと躊躇してしまう時代でしたから、我々眼科医にとって、本当に衝撃的な調査結果でした。それまで眼圧の正常値は、21mmHg以下と言われていましたが、この調査結果によって、眼圧が21mmHg以下であっても緑内障が発症することがわかり、事実上正常眼圧の数値的定義は、全く無くなってしまいました。
平成14年に大学病院を辞し池袋で開業し、大学病院というバイアスのかからないごく一般的な患者さんを診察するようになると、今度は逆に緑内障の患者さんが非常に多いことに驚かされました。当クリニックの一般の患者さんや眼科ドックを受診された患者さんについても約5%の方が緑内障疑いという結果で、それらの患者さんの約70%は眼圧が20mmHg以下でした。多治見スタディの結果が正しかった事を自らの診察の中で確認することができました。さらに、コンタクトレンズ処方を希望して受診される20代、30代の若い人の中にも、緑内障の特徴的所見の1つである視神経乳頭の陥凹拡大を観察することがあります。そうした患者さんには、ご両親など血縁者に緑内障と診断された方がいる事が多く、眼圧は17~20mmHgぐらいとやや高い傾向にあるように思います。多治見スタディでは、40才未満の方については調査しておらず、若年者に発症する発達緑内障(特に遅発型)を含めた若い方のデータはありません。発達緑内障とは別に、ごくごくゆっくりと進んでいく超慢性疾患である広隅角緑内障(正常眼圧緑内障も含む)が40才になったら突然発症するとは考えにくく、40才よりももっと早い時期から発症している患者さんが意外と多いのではないかと推測しています。若年者の広隅角緑内障について、文献的検索も含めて、もう少し勉強してみたいと思っています。

　先日、17才の少年が視力の低下を訴えて来院しました。右眼の裸眼視力は0.１でしたが、非常に強い近視性乱視があり、めがねをかけての視力(矯正視力)は、0.７でした。左眼も右眼とほぼ同様の視力でした。通常、近視性乱視だけで他に病気がなければ、度の合っためがねをかけると視力は、1.0以上になるはずです。何か眼の中に病気はないかと、水晶体や眼底を観察してみましたが、何もありません。そこで、改めて角膜（黒目の表面にある透明な膜）を診ると、両眼の角膜中央にごくごく細い3，4本の線状混濁とわずかなリング状の薄茶色の色素沈着を見つけました。これらは、円錐角膜という病気の特徴的な所見です。更に角膜形状解析装置で、強い不正乱視であることを確かめました。これで、この少年の視力低下の原因は、単なる近視性乱視ではなく円錐角膜のためとわかりました。
　多くの方にとって、「円錐角膜」は初めて聞く病名だと思います。円錐角膜とは、非常にゆっくりと角膜の中央が薄くなって突出し、不正乱視になる病気です。少し大げさに言えば、角膜が中央付近を頂点として円錐状になる病気です。通常、10歳代前半に発症し、20歳から25歳頃まで進行し、30歳までにはほとんど止ってしまいます。約80%の人は両眼性で、女性に比べて男性に多く見られます。原因は、遺伝、胎児期の異常、ホルモンの異常、角膜神経が分泌する物質(神経伝達物質)の異常など、さまざまな説がありますが、未だに明らかではありません。円錐角膜の患者さんの皮膚をつまんでみると、とても柔らかでマシュマロのような感触を受けることがあります。角膜は皮膚(真皮)と同様にコラーゲン線維が主な構成成分ですが、円錐角膜では、この線維同士をしっかりと束ねる架橋と呼ばれる組織に異常があり、線維を強固に束ねられていないのかもしれません。最近、紫外線を当てて、この架橋組織を強固にするクロスリンキング法という治療法も試されています。
多くの患者さんは、適切なハードコンタクトレンズを装用すれば1.0の視力が得られます。しかし、約20%の患者さんは、突出が強くなって、コンタクトレンズの装用が困難になります。その場合には、角膜移植術が必要になります。突出した角膜を通常の形状をした角膜に入れ替えるのです。円錐角膜に対する角膜移植術の成功率は約95％と良好です。
　私どものクリニックを受診した少年は、ハードコンタクトレンズの装用で、両眼ともに1.0の視力を出すことができました。

眼科医になりたての頃、最初に先輩から教えられるのが、眼科診断学です。眼科診断学とは、眼の中に潜んでいるかもしれない異常や病気を見落とすことなく効率よく診察する方法手順の事です。今回は、この眼科の診察方法について、お話したいと思います。

初めて来院された患者さんには、どんな異常があるのか(主訴)を問診票に記入していただきます。私たち眼科医や視能訓練士(眼科検査員)は、その主訴を頭に入れながら、最初に視力検査をします。視力検査は、眼科診断学の基本中の基本です。特に近視、遠視、乱視などの屈折異常を正しく矯正した視力(矯正視力)を重視します。もし、この矯正視力が(1.0)に達していない場合には、何らかの眼科的病気の存在を疑います。矯正視力の低下を起たす病気の代表は、角膜の混濁、白内障、網膜黄斑部疾患などですが、その他様々な目の病気で矯正視力が低下します。

次に眼圧を測定します。風や小さなチップを黒目の表面に当てて測定します。眼圧の平均値は、約14ｍｍＨｇ(ミリ水銀柱)ですが、20ｍｍＨｇを越えるようであれば、緑内障を疑います。しかし、眼圧が正常付近であってもそれだけで緑内障を否定することはできません。近年、眼圧の正常な緑内障患者さんが沢山存在することが判ってきました。緑内障患者さんのうち、実に75%が正常眼圧の緑内障と言われています。逆に眼圧が低かった場合、特に左右の眼の一方が明らかに低い場合には、網膜剥離が気になります。

患者さんが「二重に見える、目の位置がずれる」などを訴えていれば、眼位や眼球運動の検査をします。斜視や眼球運動障害の有無が分かります。

続いて外眼部即ちまぶたの状態を観察します。まぶたに腫れやしこりがないか(霰粒腫、麦粒腫)、炎症(眼瞼炎)がないか、をチェックします。

次に細隙灯顕微鏡という器械を使って、結膜(白目)や角膜(黒目)の状態を観察します。種々の結膜炎、強膜炎、角膜の病気が観察できます。さらに、水晶体の混濁すなわち白内障の有無、また虹彩炎、ブドウ膜炎と言った眼内の炎症もこの器械で観察することができます。

最後に、眼底検査用のレンズを使って、眼底の所見を観察します。瞳孔の大きさをそのままにした眼底検査では主に視神経乳頭や黄斑部の所見を観察します。眼底の周辺部まで広い範囲を観察したい時には、瞳孔を散瞳剤で大きくした後、倒像鏡やスリーミラーというレンズを用います。糖尿病網膜症、種々の眼底出血、網膜変性、網膜裂孔、網膜剥離などの検索に有用です。

ここでお話した一連の検査は、現在どこの眼科でも行われている基本的な検査だと思います。これらの検査を一つ一つ丁寧に実施することによって、眼の中に隠れている病気を見落とすことなく見つけ出すことができます。場合によっては、これらの基本的な検査で得られたデータをもとに、更により高度で専門的な検査を加えて、最終的な診断に至ることもあります。

これから眼科を受診しようとお考えの方、すでに眼科に通院している方は、上記のそれぞれの眼科検査について十分ご理解いただくことが出来れば、眼科医が行う1つ1つの検査がそれぞれ何を診ているのか、どんな意味を持っているのかを確認しながら診察を受けることが可能になると思います。眼科診療に対するご理解の一助となれば幸いです。

白内障の手術では、混濁した水晶体を取り除き、代わりに人工水晶体である眼内レンズを挿入する方法が行われています。この白内障手術の際に挿入される眼内レンズのうち、多焦点レンズが最近話題になっています。従来の眼内レンズは、遠方または近方のどちらか一方にしかピントが合わない単焦点レンズのみでした。所が、2007年、遠方、近方双方に焦点が合う多焦点眼内レンズが厚生労働省から認可され、2008年には先進医療として承認されました。現在白内障手術は、国内で年間約140万件が行なわれていますが、このうち多焦点眼内レンズを用いた手術は約5％程でしょうか。当クリニックの白内障の患者さんからも、単焦点と多焦点のどちらの眼内レンズが良いのか、という質問をしばしば受けます。そこで、今回は、多焦点眼内レンズの特徴についてまとめてみました。

多焦点眼内レンズの特徴　(単焦点眼内レンズと比較して)

１．遠方、近方ともに焦点が合うため、術後眼鏡装用を必要としない確率が単焦点レンズに比べて高い。100％眼鏡がいらないという訳ではない。一方、単焦点レンズは、遠近どちらか一方にしかピントが合わないため、ピントの合わない距離を見る時は、眼鏡やコンタクトレンズが必要である。

２．中間領域は、ピントが合わない。

３．コントラストが悪く、淡い濃淡がはっきりしない。

４．映像にシャープさ、鮮明さに欠ける。細部にわってしっかり見たい人、カメラマン、画家、デザイナー、工芸職人等の方にはお勧めしない。

５．夜間や暗所での見え方が悪く、光を見るとハロー(光のおび)やグレア(にじみ)を感じる。従って、夜間の運転の多い職業ドライバーには、むかない。

６．遠方、近方両方からの像が同時に網膜に映るので、見たくない方の像を無視するように、脳が自動的に反応する(中枢反応)。人によっては、特に高齢者や神経質な人では、この中枢反応がなかなかできないことがある。

７．もともと瞳孔径(ひとみ)の小さな人では、近方視が悪くなる傾向がある。

８．乱視の強い人では、二重に見える、歪んで見える等が強調されることがある。

９．手術費用が高額である。多焦点眼内レンズを用いた手術には保険適応が無く、自由診療となり、医療機関によって異なるが片眼30~50万円程である。

１０．先進医療に指定されている。民間の医療保険加入者で高度先進医療特約を結んでいる方は、認定医療機関で承認された多焦点レンズを用いた手術をすれば、保険会社から保険金が支払われる。

１１．最近、遠、中、近と３つの距離に焦点を合わせることができる3焦点眼内レンズを用いた手術も一部で行われているが、3焦点レンズは、厚生労働省の承認を得られていないため、先進医療の適応外となり、全て自己負担となる。

１２．2019年4月、遠方から中間距離に焦点の合う眼内レンズ(加入度1.5Dの分節型レンズ)  が承認され、しかも保険適応となった。今後の普及が期待されるが、どの程度の有用性があるのか今の所、未知数である。

多焦点眼内レンズを挿入した人のなかで、実際に眼鏡を全く使用しないで生活できている人の割合は、約80%だそうです。恐らくその人たちの大半は、多焦点レンズに満足していることと思います。一方、何らかの原因で、折角入れた多焦点眼内レンズを摘出しなければならなくなった人も約1.2%いるそうです。高価なレンズだから素晴らしいレンズであるとは言えません。白内障手術の際には、どんな眼内レンズが自分に合っているのか、コストパフォーマンスも含め、十分に検討してから選んでいただき、後悔の無い白内障手術にしていただきたいと思います。

白内障で３か月に１度通院している患者さんが、「そろそろ手術したいと思うけど、いかがでしょうか？」

私は「矯正視力は、両眼ともに1.0ですから、まだ大丈夫だと思いますよ。どうして手術をやりたいと思ったのですか？」

患者さん「友達が白内障の手術をしてとても良く見えるようになったと言っていたので、私もやりたくなりました。」

私「最近見え方で何か不便を感じますか？」

患者さん「近くが見づらいのは以前からですけど、最近特に不便になった事はありません。」

私「だったらもう少し待ちましょうよ。お友達が良かったからと言って、あなたも必ず良くなるとは限りませんよ。手術は、やらないで済むならやらない方が良いですから。」

最近、診察室で、白内障の患者さんと私との間でこんな会話が日常的にかわされています。確かに、白内障の手術時期が、最近どんどん早くなっています。私が眼科医になりたての頃、約40年前は「矯正視力が(0.1)まで下がったら手術しましょう。」でした。さすがにこれはちょっと極端な昔話ですが、白内障の手術は、術式の改善、手術機械・器具の進歩などによって、手術時間が短かく、合併症の少ない、より安全な手術になりました。また、患者さんのQOL(生活の質）の向上に対する要求度もより高くなっています。このような状況から、手術をする眼科医もされる患者さんも白内障手術をより気軽に捉えるようになり、より早い時期から行なわれるようになりました。現在では、矯正視力が(1.0)であっても行われている場合も決して稀ではありません。しかしながら、手術をするのは名眼科医といえども人間です。いつもいつも完璧な手術が出来るわけではありません。世の中に100％成功する手術は、有り得ません。白内障手術は、眼球を切開し、超音波装置を眼球内に入れ水晶体を砕いて吸引し、代わりに人工水晶体を挿入する、というのが一連の手術手技です。一歩引いて考えてみると、結構恐ろしいことをやっていますね。やらないで済む事なら一生やりたくはないですね。

私が考える白内障手術の時期は、前述の患者さんとの会話の中で、お話したように「視力が低下して、生活上不便を感じるようになった時」だと思っています。具体的にどの程度視力が下がったら不便を感じるかは、個人個人で異なると思いますが、一般的には、矯正視力(0.7~0.8)以下と言ったところだろうと思います。