豊島区 池袋駅前の中安眼科クリニック|はじめてご来院される方へ

初診患者様用問診票

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中安眼科クリニック

初診患者様へのご質問

お名前:  年齢: 歳  記入日:

1: 具合の悪い目はどちらですか?
両目  右目  左目
2: どのように具合が悪いのですか?
遠くが見づらい 近くが見づらい 中心が見づらい かすむ
二重に見える ゆがんで見える まぶしい 見えないところがある
目が痛い ごろごろする 目が疲れる 目やにがでる
涙がでる かわく 赤い かゆい
まぶたがはれた まぶたが痛い 黒い点が見える ゴミが入った
ぶつけた 健康診断で眼科受診をすすめられた
その他
3: 思い当たる原因がありますか?

ケガ( 仕事中  仕事外 )  コンタクトレンズ

その他

4: いつ頃からですか?
本日   昨日から   それ以前 ( 日前から、 ヶ月前から )
5: このために他の病医院にかかっていますか?
はい:( 病医院)   いいえ
6: 薬で具合が悪くなったり、アレルギーをおこしたことがありますか?
ある:( ない
7: 薬以外のアレルギーはありますか?
ある:( ない
8: 今までかかった病気または現在かかっている病気はありますか?

高血圧   糖尿病   結核   喘息

その他

9: 現在服用している薬があれば、書いてください。
10: 女性の方にうかがいます。
妊娠していますか?
はい( )ヵ月   可能性あり   いいえ
授乳中ですか?
はい   いいえ
11: その他、医師に知らせておきたい事、治療に対するご希望などありましたら、お書きください。

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